治療に関するお問い合わせは、次の要領でお受けしています。

有料メール相談外来

医療機関の診療情報提供書、CT などの画像や血液検査結果をお送りしていただき、
お送り頂いた資料を参考に、院内の定期検討会で治療適応について評価します。
検討会の結果については、後日、文書にてご回答させて頂きます。

遠方のため外来受診が難しい方などはこちらをご利用ください。

相談料
20,000円(税込)

適応評価・紹介状のお返事・手数料が含まれます。

有料メール相談外来の流れ

  1. 01申込書の記入・資料の準備

    以下より「同意書」を印刷して記入してください。次に、「問診表」を以下フォームより入力し、印刷してください。

    ご自宅にプリンターがない場合は、下記より問診票をダウンロードし、コンビニのマルチコピー機にて印刷してください。

    主治医に現在の病状や経過がわかる資料を依頼してください。
    ご用意頂く資料は以下の通りです。

    • 診療情報提供書
    • 画像データ(CD-R など・フィルム不可)
    • 血液検査結果
  2. 02資料の送付・支払い

    同意書・問診表・診療情報提供書・画像CD-R・血液検査結果を下記あてに郵送してください。
    同時に相談料(20,000円)を下記あてに現金書留で郵送してください。

    資料・現金書留送付先
    〒598-0047
    大阪府泉佐野市りんくう往来南3番41
    メディカルりんくうポート3階、4階(受付)、5階
    IGTクリニック 有料メール相談外来係
  3. 03治療適応について評価

    当院での定期検討会にて画像や病状を確認し、治療適応につき検討いたします。

  4. 04結果について文書にてご回答

    後日、結果につき文書にてご回答いたします。
    治療適応の場合で、治療を希望される場合にはご連絡ください。外来診療予約・治療予約を行います。(この料金体系は日本の医療保険制度を利用できる方を想定しています。)

コンビニでコピーする方法

ご自宅にプリンターがなく、同意書・問診票が印刷できない方は、コンビニのマルチコピー機にて印刷をお願いいたします。

  • メディアに保存して印刷する

    1. 01 ダウンロードしたPDFデータをUSBメモリ等のメディアに保存してください。

    2. 02 お近くのコンビニのマルチコピー機にてメニューを選択してください。

    3. 03 メディアを挿入し、データを選択してください。

    4. 04お金を投入し、プリントがはじまります。

  • ネットプリントに登録して印刷する

    1. 01 ダウンロードしたPDFデータを下記よりネットプリントに登録してください。(ネットプリントの会員登録が必要です。)

    2. 02 登録時に発行された予約番号を控えて、お近くのコンビニのマルチコピー機にて「ネットプリント」を選択してください。

    3. 03 登録時に発行された予約番号を入力してください。

    4. 04お金を投入し、プリントがはじまります。

ご注意ください
  • 血液検査結果は1 か月以内に行われたものをご準備ください。複数ある場合には直近数カ月分で結構です。
  • CT、MRI 画像は1か月以内に撮影されたものをご準備ください。(但し、病状が安定している方の場合には3か月以内のもので結構です)
  • 画像提供はCD-Rでお願いします。フィルムは受付できません。
  • 紹介頂いた主治医へも返書を作成いたします。
  • 送付された資料は原則として返却できません。保管が必要なものについてはコピーの作成をお願いします。
  • 資料到着後に定期検討会にて検討を行います。(混み合っている場合には返信に1週間程度時間がかかる場合があります)
患者様のお名前
ふりがな
患者様の年齢
生年月日
患者様の体重 kg
患者様の身長 cm
診断名
かかりつけ医療機関

複数ある場合はがん診療に関係する施設のみで結構です。

これまでの治療経過
・検査結果など

治療期間や治療内容などを記入してください。
治療効果や副作用についてもできるだけ記入してください。

現状の病状や予後について、
主治医より説明されている内容
これまでのがん治療について
化学療法・
分子標的薬
放射線治療
手術
血管内治療・動脈塞栓術
その他の治療
身体症状・
現在困っていること

疼痛症状や呼吸器症状等についてはなるべく詳しく記載してください。

現在使用している
内服薬
禁忌薬・アレルギー歴
CTやMRI造影剤に
対するアレルギー
抗がん剤に
対するアレルギー
その他

薬品名

現在の全身状態について
活動性について

特記すべきことがあればご記入ください

介助の必要性について

特記すべきことがあればご記入ください

食事摂取状況について

特記すべきことがあればご記入ください

意識状態について

特記すべきことがあればご記入ください

全身のむくみについて

特記すべきことがあればご記入ください

呼吸状態について

特記すべきことがあればご記入ください

咳・痰症状について

特記すべきことがあればご記入ください

疼痛症状について

特記すべきことがあればご記入ください

その他

何か気になることがあればご記入ください

個人情報の取り扱いについては、個人情報保護方針をご覧ください。

入力内容を印刷する

資料・現金書留送付先

〒598-0047 大阪府泉佐野市りんくう往来南3番41
メディカルりんくうポート3階、4階(受付)、5階

IGTクリニック 有料メール相談外来係

この度は、有料メール相談をご利用いただき、誠にありがとうございました。

印刷した同意書・問診表を、データとともに下記へご送付くださいませ。

資料・現金書留送付先

〒598-0047 大阪府泉佐野市りんくう往来南3番41
メディカルりんくうポート3階、4階(受付)、5階

IGTクリニック 有料メール相談外来係

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入力内容を修正してください。

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ご送付いただいた内容を確認次第、折り返しご連絡させていただきます。
お急ぎの場合、ご質問やご不明な点がある場合には、下記の連絡先までお問い合わせくださいませ。

お電話でのお問い合わせ

フロントスタッフが対応いたします。診療時間やご予約等に関して、お気軽にお問い合わせください。

072-463-3811
受付時間
月~土 8:30 - 19:00(木曜のみ 8:30 - 17:00)

今後の流れ

  1. データ送付・定期検討会
    印刷した同意書・問診票に必要なデータを添えてIGTクリニックへご送付ください。
    ご送付いただきました内容を確認次第、IGTクリニックの医師による定期検討会にて治療適応について評価します。
  2. 結果送付
    文書にてご回答いたします。治療適応の場合で、治療を希望される場合はご予約ください。